ლოკაუტის პროცესის გამოტოვებამ, ერთმა შეცდომამ გამოუსწორებელი ტრაგედია გამოიწვია

დაბლოკვის პროცესის გამოტოვებამ, ერთმა შეცდომამ გამოუსწორებელი ტრაგედია გამოიწვია.
2025 წლის 26 ნოემბერს, დილის 3:50 საათზე, საწარმოში 1300 ტონიანი ავტომატური შტამპვის წარმოების ხაზს გაუმართაობა შეექმნა. ტექნიკური მომსახურების თანამშრომელი ჯიანგი აღჭურვილობაში შევიდა ყალიბების გასაწმენდად და გასასწორებლად. ეროვნული უსაფრთხოების წარმოების რეგულაციებისა და საწარმოს შიდა უსაფრთხოების სისტემის თანახმად, აღჭურვილობის ტექნიკური მომსახურებისას სრულად უნდა შეესაბამებოდეს LOTO Lockout-ის ეტიკეტირების პროცესს: ძირითადი დენის გათიშვა, ენერგიის წყაროს გათიშვა, გამაფრთხილებელი ეტიკეტების ჩამოკიდება, პერსონალის მიერ პირადი უსაფრთხოების საკეტების დამოუკიდებლად დაყენება, აღჭურვილობის ნარჩენი წნევის მოხსნა და შემდეგ ტექნიკური მომსახურების სამუშაოების ჩატარება.
თუმცა, ადგილზე მყოფი გუნდის წევრებს ზოგადად იღბლიანი განწყობა ჰქონდათ, მხოლოდ ადგილზე საგანგებო გაჩერების ღილაკს აჭერდნენ, მთავარი დენის წყაროს გათიშვის, ჩაკეტვის, ტექნიკური მომსახურების გამაფრთხილებელი ნიშნის ჩამოკიდების და LOTO-ს დამცავი საკეტების, გაფართოების საკეტის კაუჭების ან მართვის საკეტის სადგურის ხელსაწყოების გამოყენების გარეშე. ტექნიკური მომსახურება ერთი საათის განმავლობაში გაგრძელდა, დილის 4:45 საათზე, წარმოების ხაზის ხელმძღვანელმა ჟოუმ გადატვირთა მთავარი საგანგებო გაჩერების ჩამრთველი და ზეპირად აცნობა ოპერატორს, რომ დროებით არ ჩართოს აღჭურვილობა; სახელოსნოს დანადგარების ხმამაღალი ხმაურისა და ადგილზე კომუნიკაციის შეფერხების გამო, ოპერატორმა შეცდომით მიიჩნია, რომ ტექნიკური მომსახურება დასრულებული იყო და პირდაპირ დახურა აღჭურვილობის დამცავი კარი და ჩართო შტამპის წარმოების ხაზი.
ამ დროს ძიანგი ჯერ კიდევ დაზგის ყალიბის სამუშაო ზონაში იმყოფებოდა. აღჭურვილობამ მყისიერად დახურა ყალიბი, რამაც უზარმაზარი შეკუმშვის ძალა წარმოქმნა. ტექნიკური მომსახურების პერსონალს ევაკუაციის დრო არ ჰქონდა და ადგილზე ძლიერი მექანიკური დაჭიმვა განიცადეს. ადგილზე 120 სამაშველო ოპერაციის შემდეგ დადასტურდა, რომ ისინი ძალისხმევის მიუხედავად გარდაიცვალნენ.
სიღრმისეული ანალიზი: LOTO-ს მართვის ოთხი ძირითადი ხარვეზი გაერთიანდა და უსაფრთხოების დაცვის ხაზი მთლიანად დაიკარგა.
საგამოძიებო ჯგუფმა ადგილზე ჩაატარა გამოძიება, დააკვირდა ვიდეოჩანაწერებს და დაკითხა პერსონალი, გამოავლინა ავარიაში დაშვებული მრავალი დონის დარღვევები, რაც მიუთითებს საწარმოს LOTO Lockout-ის საკონტროლო სისტემის სისტემატურ ჩავარდნაზე:
თანამშრომლებს არასაკმარისი ცნობიერება ჰქონდათ უსაფრთხოების შესახებ და ისინი ჩვეულებისამებრ გამოტოვებდნენ LOTO-ს ძირითად ეტაპებს.
გუნდს დიდი ხნის განმავლობაში ჩამოყალიბებული ჰქონდა დარღვევის ჩვევა, რომ „მხოლოდ საგანგებო გაჩერების ღილაკის დაჭერა იყო საჭირო, LOTO ტეგის გარეშე“. ტექნიკური მომსახურების პერსონალი ზოგადად თვლიდა, რომ გაუმართაობის დროებით აღმოფხვრას არ სჭირდებოდა რთული ჩაკეტვის პროცესი და არ იცოდნენ, რომ საგანგებო გაჩერების ჩამრთველი მხოლოდ დროებით წყვეტდა დენის მიწოდებას, მთავარი წრედი კვლავ ენერგიით იყო დატენილი და არსებობდა შემთხვევითი ჩართვის რისკი; სახელოსნოში არ იყო დამონტაჟებული სტანდარტიზებული მართვის ჩამკეტი სადგური (ცენტრალიზებული საკეტის მართვის სადგური), უსაფრთხოების კარადები, მრავალპირიანი გაფართოების საკეტის კაუჭები და გამაფრთხილებელი ეტიკეტები შემთხვევით იყო დაწყობილი, რაც თანამშრომლებისთვის წვდომას არაკომფორტულს ხდიდა, რაც კიდევ უფრო ხელს უწყობდა მუშაობის დარღვევას.
საწარმოს LOTO მართვის სისტემა ქაღალდზე იყო დანერგილი.
საწარმოს ჰქონდა დაწერილი ენერგოიზოლაციის ოპერაციული პროცედურები, თუმცა არ იყო გამოყოფილი თითოეული აღჭურვილობისთვის ექსკლუზიური საკეტის წერტილები, არ იყო უზრუნველყოფილი საკმარისი რაოდენობის შესაბამისი LOTO ხელსაწყოებით, როგორიცაა გაფართოების საკეტის კაუჭები, ამომრთველების საკეტები და სარქვლის საკეტები ჭედური მანქანებისთვის; არ არსებობდა ფიქსირებული საკეტების შესანახი სამუშაო ადგილი, უსაფრთხოების საკეტების რაოდენობა არასაკმარისი იყო და როდესაც რამდენიმე ადამიანი ახორციელებდა ტექნიკურ მომსახურებას, არ არსებობდა ურთიერთდაკავშირებული გაფართოების საკეტის კაუჭი, რის გამოც შეუძლებელი იყო ერთი პირის მიერ ერთი საკეტის და სახსრის ჩაკეტვის მიღწევა.
უსაფრთხოების ტრენინგი და ადგილზე ზედამხედველობა სრულიად არ არსებობდა.
ახალი და ძველი თანამშრომლებისთვის სპეციალური LOTO ტრენინგი მხოლოდ ფორმალობას წარმოადგენდა, ელექტროენერგიის წრედის გაჩერების, იზოლაციის, ჩაკეტვისა და შემოწმების რეალური პრაქტიკის გარეშე. ღამის ცვლის ტექნიკური მომსახურების დროს არ იყო მოწყობილი სრულ განაკვეთზე მომუშავე უსაფრთხოების ზედამხედველი, გუნდებს შორის არ არსებობდა ტექნიკური მომსახურების დადასტურების ერთიანი მექანიზმი და გამოიყენებოდა მხოლოდ ოპერაციული ინფორმაციის ზეპირი გადაცემა, რაც ინფორმაციის გადახრისკენ იყო მიდრეკილი.
ყოველდღიური უსაფრთხოების შემოწმებებით არ კონტროლდებოდა LOTO-ს დარღვევის საფრთხეები.
სახელოსნოს უსაფრთხოების შემოწმება მხოლოდ აღჭურვილობის სიმძლავრეზე იყო ორიენტირებული და არასდროს ამოწმებდა სარემონტო ოპერაციების დროს ბლოკირების განხორციელებას. სერიოზული დარღვევების შემთხვევაში, როგორიცაა გრძელვადიანი დაუცველი ტექნიკური მომსახურება და უსაფრთხოების დაცვის გვერდის ავლა, ისინი არ ჩერდებოდნენ ან არ ფასდებოდნენ და დროთა განმავლობაში, უსაფრთხოების მნიშვნელოვანი „ბრმა წერტილი“ ყალიბდებოდა.