ლოკაუტის / ტეგაუტის შემთხვევების კვლევები

შემთხვევის შესწავლა 1:

თანამშრომლები ასრულებდნენ 8 ფუტის დიამეტრის მილსადენის რემონტს, რომელსაც ცხელი ზეთი მიეწოდებოდა. მათ სათანადოდ ჩაკეტეს და მონიშნეს სატუმბი სადგურები, მილსადენის სარქველები და საკონტროლო ოთახი რემონტის დაწყებამდე. როდესაც სამუშაოები დასრულდა და ყველა შემოწმდალოკაუტი / ტეგირებადამცავი საშუალებები მოიხსნა და ყველა ელემენტი დაუბრუნდა სამუშაო მდგომარეობას. ამ ეტაპზე, საკონტროლო ოთახის პერსონალს ეცნობა, რომ სამუშაოები დასრულებული იყო და მათ სთხოვეს სისტემის დაგეგმილზე 5 საათით ადრე გაშვება.

ორმა ზედამხედველმა, რომლებმაც არ იცოდნენ ნაადრევი გაშვების შესახებ, გადაწყვიტა თავად შეემოწმებინა რემონტი. მათ მოსთხოვეს მილში განათებით შესვლა შემოწმების ჩასატარებლად. მათ არანაირილოკაუტი / ტეგირებაშემოწმების პროცესის პროცედურები. მათ ასევე უგულებელყვეს საკონტროლო ოთახის პერსონალისთვის შემოწმების შესახებ ბოლო წუთს მიღებული გადაწყვეტილების შესახებ ინფორმირება. როდესაც საკონტროლო ოთახის ოპერატორებმა სისტემა ინსტრუქციის მიხედვით ჩართეს, მილში ნავთობის დენა დაიწყო, რამაც ორი ზედამხედველი იმსხვერპლა.