ლოკაუტი / ტაგუტის შემთხვევის კვლევები

შემთხვევის შესწავლა 1:

თანამშრომლები ასრულებდნენ რემონტს 8 ფუტის დიამეტრის მილსადენზე, რომელიც ცხელ ზეთს ატარებდა.რემონტის დაწყებამდე მათ სათანადოდ ჰქონდათ ჩაკეტილი და მონიშნული სატუმბი სადგურები, მილსადენის სარქველები და საკონტროლო ოთახი.როცა სამუშაო დასრულდა და ყველა დაათვალიერალოკაუტი / ტაგუტიდამცავი საშუალებები ამოღებულ იქნა და ყველა ელემენტი დაბრუნდა სამუშაო მდგომარეობაში.ამ ეტაპზე საკონტროლო ოთახის პერსონალს შეატყობინეს, რომ სამუშაოები დასრულებულია და მათ სთხოვეს სისტემის გაშვება დაგეგმილზე 5 საათით ადრე.

ორმა ზედამხედველმა, რომლებიც არ იცოდნენ ადრეული გაშვების შესახებ, გადაწყვიტა თავად შეემოწმებინა რემონტი.ინსპექტირების ჩასატარებლად მათ მოეთხოვებოდათ მილის შიგნით სიარული განათებით.მათ არც ერთი არ შეასრულესლოკაუტი / ტაგუტიინსპექტირების პროცესის პროცედურები.მათ ასევე უგულებელყვეს საკონტროლო ოთახის პერსონალის შეატყობინება შემოწმების შესახებ მათი გადაწყვეტილების ბოლო წუთში.როდესაც საკონტროლო ოთახის ოპერატორებმა სისტემა დაიწყეს მითითებების შესაბამისად, ნავთობმა დაიწყო მილში დინება, რის შედეგადაც ორი მეთვალყურე დაიღუპა.