ნიშნების საკეტებით ჩაკეტვის აუცილებლობის გათვალისწინებით

დღეს ტრაგიკულ შემთხვევას წავაწყდი: 2025 წლის 26 ნოემბერს, ძიანსის პროვინციის ქალაქ შანგრაოში მდებარე ავტონაწილების კომპანიაში მექანიკური დაზიანება მოხდა, რამაც ერთი ადამიანის სიცოცხლე შეიწირა. 26 ნოემბერს, დაახლოებით 3:50 საათზე, ამ ავტონაწილების კომპანიის ავტომატიზირებული საწარმოო ხაზის მუშაობის დროს, მეორე თანმიმდევრობის შტამპის მანქანის ბლოკირების გამო, გუნდის ლიდერმა ჟოუმ დაუკავშირდა ტექნიკოს ჯიანგს აღჭურვილობის ყალიბის შესაკეთებლად. გაუმართაობის გამო, ჯიანგმა ჩაატარა რამდენიმე ტექნიკური და გამართვის ოპერაცია. დაახლოებით 4:45 საათზე, გუნდის ლიდერმა ჟოუმ გადააბრუნა საწარმოო ხაზის სრული საგანგებო გამორთვის ღილაკი და აცნობა ოპერატორ ჟოუს, რომ არ დაეხურა მეორე თანმიმდევრობის საწარმოო ხაზის კარი და არ გადაეყენებინა აღჭურვილობა. ადგილზე ხმამაღალი ხმაურის გამო, ჟოუმ ვერ გაიგო ხმა კარგად და შეცდომით ეგონა, რომ გუნდის ლიდერი მას აღჭურვილობის კარის დახურვას სთხოვდა. ამიტომ, იმის დადასტურების გარეშე, დატოვა თუ არა ტექნიკური პერსონალმა აღჭურვილობის ზონა, ჟოუმ დახურა საწარმოო ხაზის კარი და დააჭირა მეორე თანმიმდევრობის საშტამპო მანქანის გადატვირთვის ღილაკს წარმოების ხაზის აღსადგენად, რის შედეგადაც ჯიანგის მიერ შეკეთებული მეორე თანმიმდევრობის საშტამპო მანქანის ყალიბი გადატვირთვის ჩართვისასმა საშტამპო მანქანამ სიკვდილამდე დაამსხვრია.
ამ ავარიის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზი იყო „განახორციელების“ შეუსრულებლობა.ლოკაუტი/ნიშნის მიცემა„თუ ტექნიკური მომსახურების მუშა ჯიანგი ტექნიკური მომსახურების ადგილზე შესვლამდე ჯერ ელექტროენერგიას გათიშავდა და აღჭურვილობას ჩაკეტავდა, შემდეგ კი ტექნიკური მომსახურების ნიშანს აღჭურვილობის გადატვირთვის ღილაკზე ჩამოკიდებდა, ოპერატორი ჟოუ ვერ შეძლებდა აღჭურვილობის ჩართვას დენის წყაროს განბლოკვის გარეშე. ტექნიკური მომსახურების ნიშანთან გადატვირთვის ღილაკის დანახვის შემდეგ, ჟოუ ჯერ დაადასტურებდა, დატოვა თუ არა ტექნიკური მომსახურების მუშა ჯიანგი ტექნიკური მომსახურების ზონა და ამით შეძლებდა ამ ტრაგედიის თავიდან აცილებას.“