ღორის ხორცის გადამამუშავებელ ქარხანაში ესპანელი მუშა ჩახლართული ოგერში

ტექნიკური ზედამხედველი, კიდევ ერთი ტექნიკური თანამშრომელი და ორი მუშა მუშაობდნენ რემოდელირების პროექტზე, მაგრამ შემთხვევის დროს ოთახში მხოლოდ ერთი მუშა იმყოფებოდა დაზარალებულთან ერთად. თანამშრომელი გაიქცა ოთახის გარეთ და დახმარებას ითხოვდა. მან არ იცოდა ჩართვა/გამორთვის ჩამრთველის ადგილმდებარეობა. ის კედელზე იდგა საწუწნიდან დაახლოებით 2 ფუტის (0,6 მ) დაშორებით, იატაკიდან დაახლოებით 7 ფუტის (2,1 მ) სიმაღლეზე და ზევით ან „ჩართულ“ მდგომარეობაში იყო. კიდევ ერთი მუშაკი, რომელიც ოთახს მიღმა იყო, უპასუხა, შევიდა ოთახში და გამორთო კედლის ჩამრთველი საწუწნისთვის. ერთ-ერთმა თანამშრომელმა განაცხადა, რომ საწუწნი ჩამრთველი დიდი ხნის წინ იყო გამოყენებული, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ კედლის ჩამრთველი შეიძლება ჩვეულებრივ არ ყოფილიყო გამოყენებული ჩონჩხის გამორთვისა და ჩართვისთვის.

ტექნიკური ზედამხედველის ოსტატმა ჩაკეტა მთავარი ამომრთველის სამართავი ოვერჰედის აღჭურვილობის დემონტაჟის დროს, რადგან თანამშრომლები იმუშავებდნენ ჩიპის ზემოთ. სხვა ჩართულ მუშაკებს აშკარად არ ჰქონდათ გამოყენებული ცალკე, დამატებითი საკეტები. ოსტატმა დატოვა სამონტაჟო ოთახი, რათა ემუშავა სხვა პროექტზე ქარხნის სხვა უბანში, როდესაც დემონტაჟი დასრულდა და მას შემდეგ, რაც მუშებს დაავალა გაწმენდა ლითონის ნამსხვრევები. გამოსვლისას მან ამოიღო საკეტი და გაააქტიურა მთავარი ამომრთველი, რომელიც ემსახურება ჩიპს, რომელიც მდებარეობდა მეზობელ ოთახში. წინამძღვარი არ ელოდა, რომ ვინმე იქნებოდა საწუწნი ან მის მახლობლად, მაგრამ ვერ ხედავდა საკინძს და ვერ აკვირდებოდა მუშებს სარემონტო ოთახში, როცა საკეტი ამოიღო. თუ იშვიათად გამოიყენება, შუზა კედლის გადამრთველი დარჩება „ჩართულ“ პოზიციაში, რაც განმარტავს, თუ რატომ დაიწყო საწუწნი, როდესაცლოკაუტიამოიღეს და ამომრთველი დაიხურა.

გაურკვეველია, როგორ მოხვდა მსხვერპლი იმ ადგილას, სადაც ის იყო ჩახლართული. დიდი ალბათობით, ის დადიოდა ან აძვრა მის ფერდობზე ბოლტის და სხვა ლითონის ნამსხვრევების მოსაძებნად. შემთხვევის დროს ტერიტორიაზე კიბე არ იყო. შუილი დიდი იყო და სწრაფად ასწია ფეხები ზევით, ჩახლართა და ტრავმულად გაჭრა ორივე ბარძაყის შუაში.

შემთხვევა დაახლოებით 15:00 საათზე მოხდა. სასწრაფო სამედიცინო დახმარება გამოიძახეს და მივიდა შემთხვევიდან 10 წუთში, ზარის მიღებიდან სულ რაღაც 5 წუთში. მსხვერპლი გაღვიძებული იყო და იცოდა თავისი გარემო. პარამედიკოსებმა ის ჟანგბადზე მოათავსეს და ინტრავენური ხაზი დაუწყეს, მსხვერპლმა სწრაფად დაკარგა გონება, შეწყვიტა სუნთქვა და პულსი გახდა. შემთხვევიდან 45 წუთში ის შემთხვევის ადგილზე გარდაცვლილი დადგინდა.
სიკვდილის მიზეზი
გაკვეთამ სიკვდილის მიზეზად დაასახელა „ჰემორაგიული შოკი ფეხების ტრავმული ამპუტაციით“.
რეკომენდაციები/დისკუსია
რეკომენდაცია #1: აღჭურვილობალოკაუტი/ტაგუტიპროცედურები სრულად უნდა განხორციელდეს, მათ შორის სამუშაო ადგილის შემოწმება, რათა დარწმუნდეთ, რომ ყველა თანამშრომელი უსაფრთხოდ იყო განლაგებული ან მოხსნილი გაყვანამდე.ლოკაუტიდა თანამშრომლებს ეცნობებინა, რომ ჩაკეტვის მოწყობილობები ამოღებულია ენერგიის წყაროებიდან.